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Desentralización: Gobernabilidad y Salud Pública
Presentación
Probablemente los determinantes políticos de la salud son los fenómenos menos comprendidos y estudiados. El análisis de cómo se toman las decisiones, quién asume las responsabilidades, qué intereses e influencias subyacen en el proceso decisorio y qué criterios se utilizan para definir la inversión y las prioridades en salud son todos ellos en la actualidad –dada la aparente heterogeneidad de los mismos– objeto de estudio.
Surge así la pregunta de cuáles podrían ser los mecanismos sociales y los procesos políticos más eficientes que garantizaran el logro de la equidad, la justicia social y el empoderamiento de los actores sociales en la construcción de la salud, el bienestar y la calidad de vida.
«Gobernar en salud» resulta, además, complejo dada la encrucijada a la que se enfrentan los tomadores de decisiones; por un lado, la búsqueda de la equidad –dando a cada quien según su necesidad y procurando de cada cual según su capacidad, en el interés de reducir las desigualdades socialmente inaceptables e injustas–, pero por otro lado, la búsqueda de la eficiencia, en la cual se pretende la optimización de los recursos en un escenario de limitación permanente de los mismos. Ello significa que en la mayoría de ocasiones no todos pueden recibir todo y que no en pocos casos el gobernante tiene que sacrificar las necesidades de algunos para que prevalezca el interés colectivo.
En este contexto, la descentralización del Estado y de la salud en Colombia constituye uno de los procesos de análisis político más interesantes. De un Estado en el cual se definían y asumían todos los procesos a nivel central – probable- mente logrando alta eficiencia pero escasa equidad– se ha venido construyendo un Estado descentralizado, en el que se pretende responder de manera más coherente a las necesidades locales. Este proceso iniciado en la década de los ochenta y legitimado en la Constitución Política de 1991 aún no ha concluido. Paradójicamente a pesar de que constituiría uno de los mecanismos para la construcción de un Estado moderno, no figura actualmente como una de las prioridades de la agenda legislativa ni de las prioridades de gobierno. En suma, existe el imaginario de que ese fue un proceso concluido.
Las realidades por el contrario indican que es necesario, en el nuevo contexto que vive el país, reevaluar el proceso de descentralización a fin de fortalecerlo y redireccionarlo. Por un lado, es lección aprendida que descentralizar no es simplemente «transferir competencias y recursos» o en lenguaje común «yo Gobierno Central recaudo impuestos y le mando la plata al gobierno local para que éste ejecute según sus necesidades». Al parecer implica analizar la
capacidad de los gobiernos locales para asumir sus responsabilidades, garantizar la progresiva asunción de las mismas, proveer los mecanismos para que cada Ente Territorial desarrolle tales capacidades y construir un modelo de reordenamiento territorial que permita optimizar recursos en el marco de una visión geoestratégica y de un
«modelo de desarrollo» que reconozca la especificidad de las regiones pero mantenga la unidad nacional.
Así mismo, las nuevas realidades evidencian que el proceso de descentralización es amenazado por cuatro fenómenos: el acaparamiento de las estructuras del Estado por actores ilegales, la corrupción, la ausencia de mecanismos para que las regiones más apartadas cuenten con recurso humano capacitado, y la baja participación y control social de los ciudadanos en la toma de decisiones. Estos fenómenos imbricados ponen en alto riesgo el proceso de descentralización y abren paso a aquellas propuestas de
«recentralizar el país», siendo a su vez uno de los elementos generadores de conflicto social, inequidad e injusticia.
Para el sector salud, a pesar de aun ser precaria, la descentralización ha permitido invaluables avances a nivel territorial. No obstante, pareciera que existen fallas importantes en el diseño institucional que limitan la capacidad del Estado para generar direccionamiento estratégico, dar coherencia a las inversiones y políticas y afectar de manera contundente los determinantes sociales de la salud.
Bajo estas consideraciones el Doctorado en Salud Pública y el Instituto de Estudios Políticos de la Universidad Nacional de Colombia apoyaron la realización de un debate que permitiera el análisis de las relaciones entre Gobernabilidad, Descentralización y Equidad en Salud Pública. Dicho evento se realizó en febrero del 2007 y contó con la participación de diversas posiciones de actores políticos, académicos y sociales.
Dado que el proceso objeto de análisis no se puede ver como un fenómeno aislado, el evento tuvo el privilegio de contar la visión de los doctores Jaime Castro Castro y Enrique Borda en su calidad de estadistas. Castro presenta una visión macro del proceso de descentralización y aporta algunas alternativas para fortalecer las relaciones entre gobernabilidad y equidad. El doctor Borda en su condición de Secretario General de la Alcaldía Mayor de Bogotá presenta así mismo una visión amplia del proceso local, en la cual muestra los conflictos y potencialidades de la descentralización que surgen de la dinámica entre el Ente Territorial y el Gobierno Central.
De forma complementaria el seminario abordó a profundidad el tema en el campo de la salud. En este sentido, el doctor Iván Jaramillo recrea bajo un enfoque histórico el proceso de la descentralización, sus dificultades, aciertos y retos. El doctor Carlos Agudelo por otra parte nos presenta un análisis de las relaciones entre descentra- lización y gobernabilidad, a partir de la Teoría del Estado, logrando hilar las transformaciones y fenómenos sociales
vividos en el país con los cambios y consecuencias de los mismos en el sector. Finalmente el doctor Édgar González Salas, nos presenta una interesante tesis de cómo la descentralización fue una salida del Establecimiento para mantener la legitimidad del Estado en un momento de crisis del mismo y a la vez nos sugiere la razón fundamental de la crisis entre descentralización y gobernabilidad: la prevalencia de un modelo agente, principal antes que el desarrollo un modelo de autonomías.
No podemos dejar pasar la ocasión para expresar nuestros agradecimientos a la Universidad Nacional de Colombia y en particular al programa de Doctorado en Salud Pública y al Instituto de Estudios Políticos; a los profesores Saúl Franco, Édgar Mendoza, Atala Lozano, Gabriel Misas y Luis Alberto Restrepo por su apoyo irrestricto y su orientación para lograr el éxito de este evento. Al personal administrativo del Doctorado, del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina y del Instituto de Estudios Políticos y Relaciones Internacionales, quienes estuvieron prestos a apoyar permanentemente la logística necesaria así como a la señorita Nubia Nohemí Hortúa y al Señor Luis Alfredo Valdelamar por su invaluable contribución en el proceso de trascripción y edición de textos.
HERNANDO NIETO ENCISO
Profesor Facultad de Medicina
